2021/09/02
最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか https://amzn.to/3BCiMUg
文章がちょっと冗長なのと、複数の事件を並行して書くからわかりづらいことを除いては良かった。
緊急時に何をやっているのかを理解した上で、安全装置をバイバスすること(たまにありますよね)を「バドルショート」って単語を与えているのは概念を束縛するのによい。
非常事態の際に安全装置を切り離すなら、その人はシステム全体について熟知している必要がある。海軍ではこの捨て身の策を「バトルショート」と呼んでいる。スレッシャー号事故以後に潜水艦で採用されたバトルショートでは、乗組員の生存を確保するためにどうしても推進力が必要な場合には、人間の手によって原子炉の自動緊急停止装置の作動を止め、運転をつづけることができるようになっている。適切な状況下で適切な人びとによって使用されたときは、バトルショートはシステム崩壊の拡大を防止できる。とはいえ、便利なバトルショートにしばしば頼るようではいけない。
ジェームズ・R・チャイルズ. 最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか (Japanese Edition) (Kindle の位置No.3924-3929). Kindle 版.
設計の段階で異常なことが起きないようにするのが大切。